病院に行くと、部屋が変わるたびに名前を聞かれる。担当が変わるたびに名前を聞かれる。正直、「お前らいい加減わかるだろ」と思っているあなた。そんなあなたでも医者は大切に助けようとしている。だから名前をくどく確認する。

実際に海外では過去、年間10数人近くカルテットミスによる死者が出ていた。完全にヒューマンエラーと思われるかもしれない。しかし、これはシステムエラーだった。このエラーを解決するために名前の確認が始まった。確認が始まってからは年間のカルテットミスによる死者は5人もいかなくなった。だからあなたは名前を確認されたらしっかり答えよう。もしかしたら、カルテットミスによる死者があなたになるかも。

ヒューマンエラーと思われるものは、基本システムエラーというのはのちほど。